退会届

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フリガナ必須

※姓と名の間に全角スペースを入れてください

勤務先名必須

※勤務先のない方は「勤務先なし」とご入力ください。

日本病院薬剤師会・会員No

不明の場合には、空欄でも構いません。

退会時期必須

届出日 退会日指定（下記に退会日を入力） 年 2024年 月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 日 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日

※届出日をさかのぼっての退会は出来ません。

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